Sclérose en plaques

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en novembre 2020

Sommaire

La sclérose en plaques a été décrite pour la première fois en 1868 par Jean-Marie Charcot.

Environ 100 000 patients sont atteints en France par cette maladie dont la fréquence est variable selon les pays et les continents : elle est fréquente en Europe, en Amérique du Nord mais très rare en Afrique. Depuis une quinzaine d’années le nombre de cas est en augmentation dans les pays industrialisés.

C'est une maladie inflammatoire du système nerveux central (cerveau, moelle osseuse et nerf optique) survenant le plus souvent entre 20 et 40 ans et entraînant un ralentissement dans la conduction de l'influx nerveux. Elle touche majoritairement les femmes.

On parle de « sclérose » car les tissus atteints dans le cerveau et la moelle osseuse deviennent cicatriciels, et de « plaques » pour désigner les zones brunâtres correspondant aux zones enflammées puis réparées et repérables par IRM (Imagerie à Résonance Magnétique).

Essayons de mieux comprendre cette maladie.

Définition de la sclérose en plaques (SEP)

La sclérose en plaques est une maladie auto-immune inflammatoire. C'est-à-dire que le système immunitaire des personnes atteintes se dérègle et « attaque » ses propres tissus. Dans le cas de la SEP, il s'agit de la myéline (membrane biologique qui s'enroule autour des fibres nerveuses pour les protéger et permettre la conduction des influx nerveux).

Au début de la maladie, l'inflammation est transitoire et on observe une phase de réparation après la poussée inflammatoire. Mais, avec le temps, la réparation ne se fait plus et les changements dégénératifs dominent et sont irréversibles.

La SEP est une maladie extrêmement hétérogène tant dans ses symptômes que dans son évolution ou sa sévérité.

Différents types de sclérose en plaques

SEP récurrente-rémittente

Dans 85 % des cas, la SEP est dite rémittente. La maladie débute par une poussée inflammatoire détruisant de la myéline. Cette poussée se caractérise par l'apparition ou l'aggravation de symptômes neurologiques pendant plus de 24 heures en dehors d'une période de fièvre ou d'infection. Elle dure quelques jours à quelques semaines puis s'estompe progressivement.

La SEP récurrente-rémittente (SEP-R) est définie par des poussées successives entrecoupées de périodes de rémission plus ou moins longues. Au départ, on constate une réparation des atteintes mais au fur et à mesure, celles-ci ne sont plus réparées. Chez les enfants, les poussées sont environ trois fois plus fréquentes que chez les adultes (taux annuel de rechute de 1,13 contre 0,4 chez l'adulte) et 3 SEP rémittentes sur 4 concernent des femmes.

Les SEP-R sont définies comme très actives chez :

  • Les patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement complet et bien conduit par au moins un traitement de fond de la SEP.
  • Les patients présentant une SEP-R sévère et d'évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d'une année associées à une (ou plusieurs) lésion(s) rehaussée(s) après injection de gadolinium (produit de contraste) sur l'IRM cérébrale.

SEP secondaire progressive

Après une quinzaine d'années, 50 % des SEP récurrente-rémittentes évoluent vers des SEP secondaires progressives. La progression de la maladie ne se fait plus par paliers mais en continu avec l'apparition d'un handicap irréversible sur laquelle se greffent des poussées.

SEP primaire progressive

Dans 15 % des cas, la SEP s'avère « progressive » dès le début de la maladie. Cela arrive surtout pour les personnes atteintes après 40 ans.

Dans cette forme de SEP, les hommes sont autant touchés que les femmes. Le tableau clinique de base est légèrement différent : on observe d'abord des troubles de la marche avec des difficultés croissantes et des troubles du système urinaire.

Causes de la sclérose en plaques

Les causes de la SEP restent inconnues. Cependant, il existe sans doute plusieurs facteurs à l'origine de la maladie. 

Facteurs environnementaux

Il apparaît que la maladie est 5 fois plus fréquente dans les régions nordiques ou tempérées (Amérique du nord, Europe) que sous les climats tropicaux ou méridionaux. On ne connaît pas la cause de cette différence, il se pourrait que la vitamine D y joue un rôle.

Facteurs génétiques

La SEP n'est pas héréditaire et ne peut donc pas être transmise par les parents à leurs enfants. Cependant, la première cause génétique de la sclérose en plaques a été découverte (2016). Ainsi, la mutation du gène NR1H3 (qui produit la protéine LXRA défectueuse) est directement liée au développement de la maladie (70 % de risques de développer une SEP). Néanmoins, cette mutation ne concerne que 1 ‰ des patients. Par ailleurs, plus de 20 gènes ont été identifiés ces dernières années (INSERM 2014).

Autres facteurs

D'autres facteurs sont cités mais de façon plus hypothétique : un virus ou une infection, le stress, les traumatismes…

Une étude a par exemple mis en évidence qu'un traumatisme crânien (TC) au cours de l'adolescence était associé à un risque augmenté de 22 % de développer une sclérose en plaques plus tard dans la vie. Les personnes ayant eu deux TC ou plus verraient ce risque doubler.

Les vaccins de l'hépatite B et du papillomavirus sont également parfois mis en cause. Ils auraient toutefois fait la preuve de leur innocuité. On pense plutôt que, chez les gens qui ont vu débuter leur sclérose en plaques suite à un vaccin, il ne s’agit que d’un déclencheur et que la maladie serait de toute façon apparue, mais plus tardivement.

Symptômes de la SEP

S'ils varient d'un individu à l'autre et sont également d'une sévérité très variable, on peut citer comme symptômes les plus fréquents :

  • troubles de la sensibilité ;
  • troubles moteurs ;
  • troubles de l'équilibre ou de la marche ;
  • fatigue anormale ;
  • spasmes ou contractures musculaires ;
  • troubles visuels (névrite optique) ;
  • difficultés d'élocution ;
  • troubles du système urinaire et digestif (constipation) ;
  • troubles sexuels ;
  • paralysie partielle ou totale d'une partie du corps ;
  • troubles cognitifs ;
  • symptômes émotionnels (modification de l’humeur entre autres).

Diagnostic de la sclérose en plaques

Il n'existe pas de test diagnostic ni de marqueurs biologiques spécifiques de la SEP. Pour diagnostiquer une SEP, il faut montrer une dissémination des lésions (par exemple atteintes visuelles et motrices) et une évolution de la maladie, soit la survenue d'au moins 2 poussées.

Pourtant, il est très important de pouvoir diagnostiquer la maladie le plus précocement possible afin de commencer le traitement au plus vite.

Pour cela, en dehors de l'examen clinique, on utilise deux outils :

  • L'IRM (Imagerie à résonance magnétique). Elle permet de déceler le siège des lésions ainsi que le caractère évolutif grâce à l'injection de produit de contraste (Gadolinium) qui met en avant une inflammation active. Par contre, elle ne permet pas d'évaluer la gravité de l'atteinte car l'importance de la lésion n'est pas liée à l'importance des symptômes. Pour évaluer cette gravité, il existe des échelles de handicap.
  • La ponction lombaire qui vise à l'étude du liquide céphalorachidien pour mettre en évidence les signes d'inflammation.

Traitements de la SEP

Il n'existe pas de traitement curatif de la sclérose en plaques. Mais une prise en charge pluridisciplinaire et précoce de la maladie permet d'améliorer la qualité de vie du malade. D'ailleurs, la SEP n'est pas considérée comme réduisant la durée de vie des patients par rapport à celle de la population générale (pour certains spécialistes, l’écart d’espérance de vie en France avec la population générale est de 7 ans – contre plus de 15 ans il y a 20 ans).

Aujourd'hui, on distingue le traitement des symptômes de la SEP et le traitement de fond qui permet de lutter contre la démyélinisation.

Traitement des poussées

Afin de réduire la durée et la sévérité des poussées inflammatoires, il est possible de prendre des corticoïdes en intraveineuse sans que ceux-ci n'agissent sur l'évolution générale de la maladie. Par ailleurs, les effets secondaires sont parfois importants.

Chez l'enfant on a recours au méthylprednisolone (30 mg/kg/jour avec un maximum de 1 gramme) pendant 3 à 5 jours. Parfois, on peut également envisager une corticothérapie par voie orale, même chez les très jeunes enfants, dans la mesure où les crises de démyélinisation seraient très inflammatoires.

Traitements de fond

Ils visent à réduire la fréquence des poussées et à ralentir la démyélinisation. Sur les formes rémittentes nouvellement diagnostiquées, 5 ans de traitement suffisent parfois à réduire significativement le niveau de handicap (d'où la nécessité de les prendre en charge précocement). En revanche, ces traitements de fond ne sont pas actifs sur la SEP lorsque celle-ci est sous la forme progressive.

On utilise :

  • des immunomodulateurs (interféronsβ : Betaferon®, Avonex®, Rebif®, Extavia®) qui permettent une diminution des poussées de 30 % sur deux à trois ans(on procède à des injections sous-cutanées ou intramusculaires) ;
  • des immunosuppresseurs, notamment pour les formes rapides ou sévères ainsi que dans la sclérose en plaques récurrente (SEP-R) très active :
    • le fingolimod (Gilenya®) ou le natalizumab (tous les deux en intraveineuse),
    • l’ocrelizumab (Ocrevus®), un anticorps monoclonal anti-CD20 (lui aussi en intraveineuse),
    • la mitoxantrone (Elsep® – Novantrone® et génériques) ;

Le choix entre ces 3 médicaments s’effectue en concertation avec un centre de ressources et de compétences en tenant compte des données cliniques (forme de la maladie, fréquence des poussées, âge du patient), de l’imagerie, du profil de tolérance des médicaments (le fingolimod présente une toxicité cardiaque), de leur efficacité et des préférences du patient.

  • des inhibiteurs sélectifs des molécules d'adhésion (acétate de glatiramer : Copaxone®) pour réduire l'activité du système immunitaire et donc ralentir la destruction de la myéline (réduction de 29 % des poussées sur des périodes de deux ans).

L'Agence Européenne du Médicament approuve uniquement l'utilisation des interférons β et de l'acétate de glatiramer chez les adolescents ayant entre 12 et 17 ans. Chez les plus jeunes, en l'absence d'autorisation, on utilise des doses limitées de 30 à 50 % de celles utilisées chez les adultes.

La prescription et le renouvellement des interférons et de l'acétate de glatiramer sont réservés aux spécialistes en neurologie.

Les extraits de cannabis

Deux extraits de cannabis, le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD) sont associés dans un médicament (Sativex®) présenté sous la forme d’un spray. Il est accessible dans la plupart des pays européens dont la France depuis 2018 et il est utilisé dans le traitement des symptômes induits par une spasticité modérée ou sévère, survenant au cours d’une sclérose en plaques en cas d’échec des autres antispastiques et dès lors qu’ils répondent rapidement.

Ce traitement se révèle efficace chez plus de 80 % des patients au bout d'un mois en améliorant d'au moins 20 % les symptômes de spasticité. Toutefois, seul un malade sur deux poursuit le traitement sur le très long terme (plus de 18 mois) en raison de la diminution de l’effet symptomatique et des effets indésirables.

Prise en charge des troubles du sommeil

Par ailleurs, il est indispensable de prendre en charge les éventuels troubles du sommeil, car les malades qui dorment mal seront incapables de récupérer correctement et cela accentuera la fréquence des poussées. En effet, le sommeil participe à la régulation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique. Pour les personnes qui ne parviennent pas à dormir suffisamment, un complément à base de mélatonine peut être une excellente solution dans le cadre de la sclérose en plaques.

Dans le même ordre d’idée, il faut faire en sorte de supprimer tous les aliments susceptibles d’augmenter cette perméabilité à savoir :

  • le sel ;
  • le gluten ;
  • les protéines de lait.

Traitement de deuxième ligne chez l'enfant

Environ 50 % des enfants souffrant de SEP passeront à un traitement de deuxième ligne dans les trois ans qui suivent le premier traitement. Ce changement est dû soit à une inefficacité du traitement initial (dans 28 % des cas), soit à une mauvaise tolérance de celui-ci (19 % des cas).

Le traitement de deuxième ligne utilise un anticorps monoclonal, le natalizumab (Tysabri®), néanmoins cette molécule n'a pas d'AMM chez les moins de 18 ans. Par ailleurs, le natalizumab est susceptible d'entraîner (bien que très rarement) une leuco-encéphalopathie multifocale progressive à virus JC, une complication redoutable souvent fatale ou encore un zona. De plus, il expose à des infections opportunistes graves, parfois mortelles, à des réactions d’hypersensibilité parfois graves et à des atteintes hépatiques.

Néanmoins, lorsqu'il fonctionne, ce traitement permet une réduction de plus de 90 % du nombre de poussées et une stabilisation du handicap moteur (voire une amélioration dans 23,4 % des cas).

Au-delà de 2 ans, la poursuite du traitement ne doit être envisagée qu’après évaluation du nombre de facteurs de risque du patient et réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque.

Par ailleurs, plusieurs autres molécules ayant montré leur efficacité chez l'adulte sont expérimentées chez les enfants et les adolescents (fingolimod, tériflunomide ou BG12). Leur utilisation doit donc être discutée avec le centre de référence, le tériflunomide (Aubagio®) exposant notamment à des effets indésirables graves, parfois mortels (atteintes hépatiques, leucopénies, infections), ainsi qu'à des neuropathies périphériques. Certains patients peuvent néanmoins les préférer car il s’agit de comprimés quotidiens plus simples à prendre.

Traitements de soulagement

En parallèle, on utilise de nombreuses stratégies thérapeutiques pour soulager les différents symptômes : urologie, kinésithérapie, psychothérapie… Le neurologue est entouré de toute une équipe pour prendre en charge tous les aspects de la maladie et améliorer la qualité de vie des patients.

Chez les enfants ayant une SEP il est utile de procéder à une supplémentation en vitamine D, car ils présentent habituellement des taux plus bas que les autres.

Répercussions de la sclérose en plaques

La SEP peut avoir un grand impact sur la vie des patients qui peuvent avoir nombre de troubles (urologiques, sexuels, troubles attentionnels...), une intense fatigue, une spasticité invalidante et une souffrance psychologique parfois en rapport avec des difficultés de couple ou de travail. Ils peuvent alors se trouver dans l'incapacité de poursuivre leur activité professionnelle. Ils doivent trouver un moyen d'adapter un nouveau rythme de vie et réfléchir plus tôt que les autres au moment où ils verront leur mobilité diminuer.

Par contre, une patiente souffrant de SEP peut envisager une grossesse. Toutefois, certaines précautions sont à prendre chez les femmes qui sont traitées avec l'Aubagio® (tériflunomide). En effet, ce traitement présente des effets tératogènes et embryotoxiques et il ne doit donc pas être prescrit pendant la grossesse. De plus, en raison de sa persistance dans l'organisme qui peut aller jusqu'à 2 ans après l'arrêt du traitement, une procédure d'élimination accélérée (protocole spécifique à base de colestyramine ou de charbon actif) doit être entreprise en cas de désir de grossesse ou de survenue d’une grossesse non planifiée. L'ANSM indique que cette procédure d’élimination accélérée n'est pour ainsi dire jamais respectée...

De même, si les interférons ou l’acétate de glatiramère sont sans danger, les autres immunosuppresseurs oraux (fingolimod, diméthylfumarate) sont formellement contre-indiqués.

Enfin les patients atteints de SEP n'ont aucune prévention spéciale à mettre en place, ni régime particulier à instaurer.

Recherches en cours sur la sclérose en plaques

Pistes à l'étude

La recherche sur la sclérose en plaques est très active tant que la maladie que sur ses traitements. De nombreux essais cliniques sont en cours pour trouver des stratégies efficaces sur les formes progressives. Les chercheurs envisagent de rendre le système immunitaire tolérant à des cellules qui produisent la myéline en vue de remyéliniser les parties lésées. Ils s'intéressent également aux rétrovirus avec des recherches sur les anticorps monoclonaux (neuroprotection) ou au microbiote (flore intestinale) qui jouerait un rôle dans le système immunitaire. On peut également citer les recherches sur les cellules-souches.

Il reste encore beaucoup de chemin à faire pour comprendre la maladie et la traiter, même si les recherches entreprises jusqu'ici ont permis d'améliorer la prise en charge des patients en la rendant pluridisciplinaire, elles ont également permis de dégager les axes des défis à relever.

L'ocrélizumab : un anticorps monoclonal prometteur

Pour l’heure, en 2019, l'utilisation de l'ocrélizumab (Ocrevus®) est limitée aux formes récurrentes actives, ainsi que dans les formes progressives présentant une activité inflammatoire marquée.

L'ocrélizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui cible spécifiquement les récepteurs CD-20 présents à la surface des lymphocytes B et qui permet de réduire le taux de rechute et de retarder l’évolution vers une forme secondairement progressive (une évolution qui concerne 50 % des patients). En effet, la molécule ralentit l’apparition de nouvelles lésions de la substance blanche et diminue le taux de rechutes.

Notez toutefois qu'il augmente légèrement les risques de cancer, du sein notamment (un suivi à long terme des tumeurs malignes est prévu) et qu'il entraîne un risque important d'infections et de réaction à la perfusion.

Des études se poursuivent pour évaluer sa potentielle efficacité en phase précoce, afin de limiter l’évolution vers une phase secondairement progressive (responsable du handicap).

Autres immunosuppresseurs

Deux médicaments ne sont pas commercialisés à ce jour en France :

  • Mavenclad® (cladribine, un analogue nucléosidique oral à activité immunosuppressive) dont l’intérêt clinique et les données de tolérance sont insuffisants pour justifier d’une prise en charge par la solidarité nationale, même s'il dispose d’une indication dans les formes très actives de SEP ;
  • Lemtrada® (alemtuzumab, un anticorps dirigé contre la glycoprotéine CD52 située à la surface des lymphocytes) malgré son agrément à l’usage des collectivités comme traitement de 2e ou 3e ligne des formes très actives de SEP-R.

Dans l’attente de la réévaluation par l’EMA de l’AMM de Lemtrada suite à la survenue d’événements indésirables graves non attendus, son utilisation est temporairement restreinte aux SEP-R très actives malgré deux traitements de fond ou lorsque aucun autre traitement de fond n'est possible.

Enfin, on s'intéresse au siponimod (comme le fingolimod, c'est un inhibiteur sélectif du récepteur de sphingosine 1-phosphate) qui semble lui aussi avoir une action dans certaines SEP secondairement progressives.

Pour aller plus loin :

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